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請自行列印後填寫以下資料,簽名後傳真給本公司經確認後,即完成刷卡消費
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卡
號： |
| 英 文 姓
名： |
效期截止日：西元
年
月
日 |
| 出生年月日：西元
年 月 日 |
發卡銀行： |
| 身份證字號： |
消費日期：
年 月 日
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卡別：
VISA □ MASTER □ AE □
JCB □
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消費內容：□機票 □團費
□其他
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| 旅遊名稱：
出發日期： |
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| 地址： |
| 消費金額：新台幣
拾 萬 仟 佰 拾 元整
NTD： 元 |
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持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請於簽名處簽名後傳真本公司,（簽名筆跡請務必與信用卡上之簽名相同）並保證使用本人或本次消費的同行者信用卡消費,
如有錯用或冒用他人信用卡，同意西北旅行社得逕自取消本次旅遊活動做廢機票，並負所有法律責任。
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本人同意於簽署上列信用卡簽名的同時，基於誠信原則亦同意與西北旅行社共同遵守下列觀光局頒 |
| 佈的制式旅遊合約， |
旅遊合約書
雙方無任何異議。 |
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 台北FAX:(02)2773-2460
台中FAX:(04)2325-6077
高雄FAX:(07)558-7240
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商店名稱：西北旅行社股份有限公司
商店代號：42-016-0244-0
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