列印

◆ 請自行列印後填寫以下資料及簽名，傳真給本公司經確認後即完成刷卡消費  ◆

中 文 姓 名(簽名)： .
與信用卡筆跡一致
卡   號：                                                          
末三碼：  
 英 文 姓 名： 效期截止日：西元                   年            月           日
 出生年月日：西元　　        年 　　月 　　日 發卡銀行：
 身份證字號： 消費日期：   　　年   　 　月 　   　日
公 司 電 話：（　  ）
傳         真：（　  ）
卡        別： VISA □     MASTER □     AE □    JCB □
消費內容：□  機票    □  團費    □  其他　　　　　
住 家 電 話：（  　）
行            動：　　　　　                           

旅遊名稱：

出發日期：
地址：
 
消費總金額  新台幣：　        拾　        萬　         仟　         佰　         拾　       元整     NTD：　　       　  　　      元   

         持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請於簽名處簽名後傳真本公司，（簽名筆跡請務必與信用卡上之簽名相同）並保證使用本人或本次消費的同行者信用卡消費， 如有錯用或冒用他人信用卡，同意西北旅行社得逕自取消本次旅遊活動做廢機票，並負所有法律責任。

本人同意於簽署上列信用卡簽名的同時，基於誠信原則亦同意與西北旅行社共同遵守下列觀光局頒佈的

 

國外旅遊定型化契約書    雙方無任何異議。

台北FAX：(02) 7724- 6888          台中FAX：(04)2325- 6077  

商店名稱：西北旅行社股份有限公司                  商店代號：42-016-0244-0

承辦人：

分機：

備　註：